专访首都医院-范涛教授-唇亡齿寒：脊髓脊柱外科的前世、今生与未来
0访谈内容TITTLES要点摘录-首都医院范涛教授：
脊髓脊柱外科是个多学科兼容的交叉学科，相互取长补短，将各种技术整合应用到疾病治疗中，从而达到把最好的技术和治疗效果带给脊髓脊柱患者的目的；只有博大的胸怀和卓越的眼界才能成就脊髓脊柱外科的未来，才能发展脊髓脊柱外科；要用无私宽厚的责任和情怀去包容、接纳新技术、新理念，才能让脊髓脊柱外科蒸蒸日上、后继有人。专家访谈神外世界：您为什么要和我们分享“脊髓脊柱外科的前世今生与未来”这个专题呢？
范涛：我想通过神外世界平台和大家共同探讨一下这个话题。大家对于脊髓脊柱的认识存在一定的偏歧。人们对脊柱外科认识得都很清楚，所以一提到脊柱外科大家都知道。颈椎腰椎的疾病都是脊柱外科，但是我们为什么要把脊髓和脊柱外科结合起来跟大家提，这是一个非常久远的话题。我经常说脊髓脊柱外科实际上是一个唇亡齿寒的关系。接下来我会从脊柱外科的历史上来跟大家讲讲，为什么要把脊髓和脊柱外科放在一起研究和拓展。这个概念是一起的，大家一提脊柱外科都知道，但是事实上所有脊柱外科都是围绕脊髓和脊神经功能来开展的。
神外世界：请您谈谈脊髓脊柱外科的历史。
范涛：从历史上来讲，有几个故事我跟大家分享一下。第一个是脊髓的功能，实际上发现脊髓脊柱已经有两千年的历史了，最早是一个土耳其的科学家发现脊髓的功能，它是节段性地分布的。第一台脊柱手术是什么时候开始的？是一个法国的*医在五百年以前，第一次世界大战时为脊髓脊柱损伤的士兵就实施了脊柱外科减压手术。为什么要实施这个脊柱外科手术，是因为脊髓损伤导致了病人的截瘫，他发现了脊髓损伤的平面，然后才展开脊柱手术。所以说脊柱的手术实际上最开始是围绕脊髓和脊神经功能来展开的。
那么讲了第一例成功的脊柱手术是两百年前，应该是年，当时是一个马背上摔下来导致脊髓损伤的病人，进行了椎板切除的减压手术。成功的脊柱手术是离不开脊髓损伤的定位的，大家看到现在的脊髓损伤都有CT和核磁，在没有影像诊断之前都是靠神经内科医生通过神经查体来发现病灶的节段，然后再由外科医生进行椎板的减压手术。所以说脊柱手术实际上和脊髓及脊神经的功能密切相关，这就是我们为什么要强调脊柱手术一定要提脊髓和脊神经功能重塑。
普遍认为，第一台脊髓肿瘤切除手术大概是一百三十多年以前，应该是年。VictorHorsley神经外科医生是怎么进行这个脊髓手术的呢，是通过神经查体发现脊髓的这个节段性分布的，病变在哪一个部位，然后通过确定病变定位把脊髓肿瘤拿出来。
其实，早在年，Lecat医生就实施过脊髓脊柱肿瘤切除。所以从历史上来看，脊柱的手术是离不开脊髓的，而且所有脊柱手术的目的都是围绕脊髓和神经的功能来进行的，否则的话，脊柱的手术就失去了意义。脊柱的内固定，上世纪六十年代到现在为止，也就是不到七八十年的时间，它的目的就是围绕着脊柱的另一个功能——脊柱的支撑和运动功能。所以说从脊柱和脊髓手术的历史上来看，脊柱手术的第一个目的是为了缓解和改善脊髓和脊神经受压来进行的；第二个目的就是来维护脊柱的支撑和运动功能，就是支撑人体的重量，从而保证运动的功能，所以这才是脊髓脊柱外科的起源和历史。
我们谈到脊柱手术的时候，如果忽略了脊髓的手术，是不全面的，也就是唇亡齿寒的关系。你谈到脊髓的手术，不强调脊柱的功能，那你脊髓的手术也是不完全的，这是我想强调的第一个观点。就是说从脊髓脊柱外科的起源来讲，脊柱手术是离不开脊髓手术的。相反，脊髓手术与脊柱功能也密切相关。
神外世界：请您谈谈脊髓脊柱外科的现状及存在的问题。
范涛：从我自己的经历上来讲，我是神经外科的医生出身，刚开始在做脊髓脊柱手术的时候，我们对脊柱的功能就不太重视。现在随着脊髓脊柱外科的整体发展，比如说显微技术的出现、脊柱内固定的出现和神经电生理监测的出现，那么脊髓脊柱的手术应该同时来评估，而不是单纯强调脊柱手术，也不是单纯强调脊髓手术。因为这种单纯的强调都会有盲点，都会因为一种技术本身的制约而影响发展。比如说我最早跟着老师在显微镜下进行脊髓肿瘤切除术，这是三十多年前的经历，那时我刚刚开始从事神经外科，我们用显微镜通过精细的手术把脊髓内的肿瘤彻底切除，但同时因为要打开椎管，把脊柱后方结构椎板和棘突也拿掉了。时间长了以后发现脊柱的功能受到影响，病人的神经功能因为切除脊髓肿瘤得到了改善，但是因为去椎板以后造成长节段的椎板缺失，病人的脊柱功能却受到了很大的影响，甚至发生脊柱畸形，所以我们慢慢地就注意到了脊柱功能。
恰恰相反，有很多脊柱的手术，比如说腰间盘手术、颈椎病手术，也涉及到脊髓和脊神经的处理。有一次我在外院会诊手术，隔壁另外的手术间里在做腰椎间盘手术，硬脊膜不小心被划破了，神经鼓一个包就露出来了，台上的医生会束手无策，硬等着我在显微镜下把硬膜修补起来，才完成了腰椎间盘切除手术。否则的话，就会出现脑脊液漏，出现神经功能障碍。所以说脊柱的手术永远离不开脊髓和神经功能的保护。
同样在我做脊髓手术的时候，比如说过去做脊髓手术，做椎管减压，或者是Chiari畸形手术，我们非常重视减压手术，后来发现颅底凹陷还同时合并寰枢椎的脱位。实际上这个脊髓空洞，包括脊髓的功能，是因为寰枢椎脱位，颅底凹陷的问题导致的。所以我们就要开始在显微镜下后路直接松解关节，进行齿突复位内固定，治疗寰枢椎脱位和颅底凹陷。这是必然的一个联系。
但是同样有很多脊柱外科医生治疗寰枢椎脱位非常有经验，他们展示了许多效果不错的病例。但是如果所使用的手术器械依然是一百多年前就出现了的手术器械，那么在传统肉眼手术的情况下，对许多解剖结构的认识和处理会受到很大的限制。也不利于手术技术和理念的提高与进步。
事实上我们在显微镜下使用一个牙签大小、粗细的一个磨钻头，或者是超声骨刀的头，就可以代替这种粗糙笨重的工具，你拿这个工具去衡量手术的范围和角度，那远远不是现在可以做的。就是说我们现在实际上通过显微镜，通过脊柱内镜，视角已经可以做到°的范围，你还拿过去的器械来衡量，这个器械的宽度是9毫米，所以你撑开的角度只能到9毫米，这远远不是这个概念。拿牙签大小的器械可以去伸到关节里面，通过改变显微镜的视角，操作范围可以绕到关节面的侧方甚至前方，不用显微镜是永远不可能理解的，更不用说做到了。显微镜已经改变了我的整个视角，我的减压已经可以达到°。
图注：颈前椎体开窗手术入路。
通过正常颈椎前路入路，暴露C5椎体前表面，保持C4-5和C5-6椎间盘间隙完整(A)。根据C5椎体的大小，在椎体前缘设计一个.0*.5cm的正方形骨块。用超声骨刀在四边切开整个C5椎体。同时保持上下椎体终板完整。完整取出骨块，切除后纵韧带(B，C)。识别硬脊膜中线并切开。然后双侧悬吊硬脊膜。显露蛛网膜、脊髓软膜及囊肿(D，E)。完整切除囊肿。剥离切除囊肿与脊髓软脑膜腹侧的粘连。脊髓和脊髓外血管网得到了仔细的保护(F)。通过5-0手术缝线和微型吻合器将硬脊膜水密缝合(G)。经生理盐水冲洗后，复位C5骨块并用微型钛板固定。用人工骨替代材料填充周围间隙。常规闭合手术伤口(H)。
再比如，传统的上颈椎重建手术都是前路。我们在纤维镜下就成功尝试和实施了多例后路切除上颈椎椎体肿瘤，并通过后方植入人工椎体。在切除肿瘤的同时完成了颈椎椎体重建。
如果你拿一个锄头大小的一个东西来衡量范围，也远远不是这个概念。所以我说在我们从事脊柱手术的时候，一定要接受一些新颖的东西。比如说接受现在新的一个显微镜，在显微镜底下，我们整个解剖和看到的视角和你肉眼看到的和传统外科能够实现的东西完全是两个概念。它会产生一个颠覆性改变，所以现在我们在做寰枢椎脱位、颅底凹陷手术的时候，都是在放大三倍左右的显微镜下，清清楚楚地可以把椎动脉避开，那么关节面的重建会用超声骨刀来处理，从后方一直处理到关节的前方是没有问题的。这样不仅保证了手术的精细，同时也改变了这整个的手术的灵感。所以我一直强调脊柱外科要和脊髓外科神经显微外科结合起来。这样我们不光是应用的是一个新的技术，而且改变的是一个疾病治疗的理念，从根本上颠覆传统手术技术，所以它给我们展开的世界是不一样的。开启的是另外一个全新的世界。
神外世界：请您谈谈国内脊髓脊柱外科的现状。
范涛：这些使用了几十年甚至上百年的传统手术工具对于显微技术和神经电生理监测完全是不需要的，你用那个器械的大小去衡量手术的范围和适应症完全是两回事。
所以当我们现在从国家教育的角度上来讲，脊柱外科和脊髓外科的起源是在上世纪30年代，也就是一九三几年的时候。当时就像是一个平行线，就是脊髓外科做脊髓的，脊柱外科做脊柱的。但随着我们大家对新知识新器械的接纳，尤其是年以后，我们一些脊柱外科的医生，神经外科医生从国外回来以后发现包括在国外也是这样的，也是在上世纪九十年代才开始。神经外科医生越来越多地