第1个病例特点：保留骨质结构完整，切开*韧带，只切除髓核减压，保留纤维环结构完整，在不干扰和改变任何结构的情况下，有效解除神经受压。
第2个病例特点：复发腰椎间盘突出，神经根受压严重、局部粘连、解剖结构不清，手术中医生任何一个草率的决定和动作，都会给患者造成终生遗憾。显微技术和术中神经电生理监测，是安全有效手术的必要保障。复发腰间盘手术应该是实打实的四级手术。
病例一
患者中老年男性，主因腰痛伴右下肢疼痛6年，加重6月余入院。患者6年前久坐后出现腰部疼痛伴右下肢放射痛，疼痛无法自行缓解，无肢体无力、麻木，无行走不稳，医院行腰椎MRI提示腰椎间盘突出，建议保守治疗，给予脱水等对症治疗后腰痛伴右下肢疼痛好转。10个月前患者因劳累后患者再次出现腰腿疼痛，医院行保守治疗及中医理疗，效果欠佳，门诊以“腰椎间盘突出”收入我科。
体格检查
四肢活动正常，肌力及肌张力正常。右小腿后侧及足底浅感觉减退，右膝踝反射活跃，左膝踝反射正常，双Babinski征阴性；右侧直腿抬高试验60°阳性，加强试验阳性。指指试验、轮替试验、跟膝胫试验均阴性，脚跟脚尖试验阴性，Romberg征阴性。
辅助检查
腰椎MRI（-1-10，外院）：L5~S1腰椎间盘突出。
初步诊断
腰椎间盘突出（L5~S1）（图1、2）
图1、2
手术方案选择
患者入院后卧床为主，腰疼及右下肢疼痛有所缓解。因为患者既往有高血压及脑梗死病史，因此选择了较简单的手术方案缓解患者症状，手术选择了腰椎间盘突出髓核摘除术。
手术经过
术中从腰5骶1椎板间隙进入椎间盘后方，可见髓核脱出向右后方压迫神经根，将髓核取出后可见纤维环较完整，未见明确的破损，且神经减压充分，因此不另行纤维环切开。
术后情况
术后患者四肢肌力V级，疼痛消失，术后第二天下地活动。术后复查腰椎核磁可见腰椎间盘压迫解除。（图3、4）
图3、4
病例二
患者中年男性，主因腰椎间盘突出术后5年余，左臀伴左下肢疼痛1年余入院。患者5年余前因腰腿痛发现L4~5椎间盘突出，医院行腰椎间盘摘除术，手术后患者腰腿疼痛缓解。1年余前患者因搬运重物后，出现左臀伴左下肢疼痛，呈方式样酸痛，休息后可缓解，医院，给予止痛药物及中药治疗，效果尚可。随后患者疼痛逐渐加重，医院行腰椎MRI提示：L4~5椎间盘向左后方突出。门诊以“腰椎间盘突出”收入我科。
体格检查
双上肢及右下肢活动正常，肌力及肌张力正常，左下肢肌力IV级，肌张力正常。全身感觉无明显异常。双膝踝反射正常，双Babinski征阴性；左下肢直腿抬高60°阳性，加强试验阳性，右下肢直腿抬高45°阳性，加强试验阳性。
辅助检查
腰椎MRI（-11-26，外院）：L4~5椎间盘向左后方突出。（图5、6）
图5、6
初步诊断
腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎术后、脂肪肝
手术方案选择
患者为腰椎间盘突出复发，责任节段及侧别均与第一次手术相同，患者较年轻，未见明显的椎体滑脱等不稳定因素，减压选择了较简单的手术方案缓解患者症状，手术选择了腰椎间盘突出髓核摘除术。同时考虑到腰4~5椎间隙已经较为狭窄，为了维持椎体间高度及椎间孔足够的高度，因此使用棘突间非融合固定装置。
手术经过
术中取腰4~5原切口入路并暴露左侧腰4~5原手术残留骨窗，可见软组织粘连紧密，硬膜及神经根均形成粘连，显微镜下仔细松解粘连，可见髓核位于腰4~5间盘水平向左后方压迫神经根，纤维环可见破损，使用髓核钳将变性松动的髓核取出。术中神经减压充分，电生理监测结果满意。减压后使用棘突间非融合固定装置置入腰4~5棘突间。
术后情况
术后患者四肢肌力V级，症状消失。术后复查腰椎核磁可见腰椎间盘压迫解除。（图7、8）
图7、8
总结
腰椎间盘突出症是常见的退行性疾病，发病年龄年轻化，初次手术应当选用较简单的手术方式完成减压缓解症状即可，如纤维环未见明显的破损，仅脱出的髓核压迫神经的患者，无需将髓核切开，这样避免了髓核的再脱出。同时需要精细的显微镜下操作保护手术创面内组织，防止术后神经粘连，再次引起神经症状。复发的腰椎间盘突出症，如再突出的侧别、位置与第一次手术相同，操作时神经根的粘连会使手术变得很复杂，需要谨防因为粘连损伤硬膜甚至神经，如果损伤神经会导致灾难性的后果，因此电生理监测是必须的。同时显微镜下操作下清楚的分辨粘连的神经根与纤维环后再行纤维环切开，这样才能让复发的腰椎间盘突出手术做得更加精细、减少脑脊液漏或神经损伤等并发症的发生。融合与非融合方面，如无明确的椎间不稳定避免过早地对腰椎进行融合，过早的融合会加速相邻椎间盘的退变。但是椎间盘切除会后使椎间盘内留下一个腔隙，会引起进一步的失稳而加速退变进程。针对无明确不稳定的患者腰椎间盘切除减压后可行棘突间非融合固定，增强固定节段的稳定性以避免进一步的椎间盘退变、解除疼痛同时保留腰椎活动性。显微手术治疗腰间盘突出症目前仍然是腰间盘突出治疗的金标准，对于初次手术及复发的腰椎间盘突出，疗效都很确切。///专家简介///范涛
主任医师/教授/博士生导师，首都医院副院长，首都医院脊髓脊柱外科中心主任，首都医科大学神经外科学院三系副主任，中国非公立医疗机构协会脊柱脊髓专业委员会主任委员，世界华人神经外科协会脊柱脊髓专家委员会副主任委员，中国医师协会神经外科医师分会脊髓脊柱专家委员会副主任委员，北京医学会神经外科分会脊髓脊柱专家组副组长，亚太颈椎学会国际执委，中华医学会神经外科分会脊柱脊髓学组委员。首次提出Chiari畸形颅颈交界区脑脊液动力学分型及手术治疗策略，进一步完善规范了该类疾病的显微手术治疗策略，发表在NeurosurgicalReview（）；根据颅底凹陷合并与不合并寰枢椎脱位及脊髓空洞的分类特点，采用减压结合枕颈固定或C1-2固定融合技术治疗先天性颅底凹陷NeurosurgicalReview（)；采用神经显微外科技术治疗颈椎病、椎管狭窄及脊柱退变性疾病；首创提出并建立颈椎病单元的理念和方法，改进并提高了颈椎病的治疗方法及效果。采用通道微创脊柱技术治疗腰椎间盘突出和椎管内病变。梁聪
副主任医师，首都医院神经外科五病区副主任，中国非公立医疗机构脊柱脊髓专委会副秘书长，中国医师协会疼痛分会理事，中国研究型医疗机构分会微创分会委员。
专业特长：擅长微创显微手术治疗退行性脊柱疾病、神经根痛和脊髓脊柱损伤、颅-颈交界区肿瘤并掌握颅-颈交界关节稳固技术、椎管内、脊髓内肿瘤及椎旁、脊柱原发和转移肿瘤的显微手术和脊柱稳固技术、环-枕畸形和脊髓空洞症的显微手术治疗。同时从事腰骶皮毛窦、脊髓脊膜膨出、脊髓脊柱裂、骶管内肿瘤、脊髓栓系等脊髓脊柱外科临床工作。
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