01骶管注射概述
▲适用证骶管注射治疗适用于由腰骶神经病变引起的多种病症，包括L5、S1髓核突出症和下肢血管神经紊乱症。骶尾部疼痛，包括L5、S1髓核突出症，L5、S1椎管狭窄症，以及下肢血管神经紊乱症和性功能紊乱症等，都是骶管注射治疗的适应证。
▲实用解剖为了更好地理解和实施骶管注射治疗，我们首先需要掌握相关的实用解剖知识。
硬脊膜囊在S1椎体下1/处终止，这使得S1以下的椎管被称为骶管。这一解剖特点使得骶管穿刺变得相对简便，只要确保穿刺针沿骶管纵轴深入适当，即可避免穿入蛛网膜下腔并流出脑脊液的风险。与硬脊膜外穿刺相比，其技术要求较低，非常适合在基层医疗单位推广使用。
在进行骶管注射时，应确保穿刺位置不超过S1椎体下1/处，即髂后上棘连线水平，以防止穿破硬脊膜。但值得注意的是，仅有5%的病人此位置与标准相符，其余病人则可能高于或低于此水平。因此，在骶管穿刺过程中，必须留意这些解剖变化。
骶管注射通常通过骶裂孔进入骶管。骶裂孔实际上是由S5椎体未完全融合而形成的孔道，它与两侧的髂后上棘构成一等边三角形。在触摸尾骨尖并沿尾骨中线向上时，会触及一个“U”形凹陷，这就是骶裂孔的位置。其两侧各有一个豆状的突出物，即骶角，距离尾骨顶端约10mm。
▲具体操作步骤(1)穿刺部位准备：病人采取俯卧位，下腹部垫上枕头以降低头部和腿部，从而突出骶部，便于寻找骶裂孔。在骶裂孔处做一标记，并常规消毒皮肤。随后，在无菌条件下进行局部麻醉，用7号腰穿针从骶裂孔凹陷处以70°～80°的角度进针。需要注意的是，骶管穿刺所经过的各层与胸、腰硬脊膜外穿刺有所不同，因为覆盖于骶裂孔的韧带是一层较为坚韧的薄膜（cathelein膜），有时该膜会钙化。当穿刺针穿过皮肤和皮下组织后，会触及这层薄膜，此时会有较大的阻力感，一旦突破这层薄膜，会有明显的减压感觉，即所谓的“落空感”。为了进一步确认是否已进入骶管，可以注入5～10ml空气，感受是否有阻力，同时轻压骶部皮肤以感觉是否有皮下空气窜动。确认无误后，将穿刺针调整至与皮肤呈20°的角度，水平进针2～3cm，回抽确认无血液及脑脊液后，即可注入治疗药液。
(2)药物治疗：硬脊膜外腔的容积约为ml，其中骶腔占据了25～30ml的容积。因此，为了确保药物能够到达L5、S1间隙并发挥治疗作用，所需的治疗液量应超过30ml。可以使用硬脊外腔注射疗法的配伍用药进行推注，但需增加0.25%利多卡因的剂量至30～0ml。大多数病人在接受治疗后会感到腰部和下肢轻松，症状明显减轻。药液在滴注过程中会在硬膜外腔中不断弥散和吸收，从而避免因硬脊膜腔压力骤增而引发的颈项头痛和腰骶部酸胀感。滴注速度通常控制在20～50滴/min范围内。需要注意的是，滴速过快可能导致硬膜外腔压力升高而引发颈项头痛。
(3)其他穿刺方法：骶管注射除了常规的俯卧位穿刺法外，还可以采用侧卧位进行。此时，病人需将患侧置于下方，并尽量后弯腰背部，以便于穿刺操作。另外，骶管注药的方法还可分为单次冲击法和连续冲击法。单次冲击法中，按1.2～1.5ml/kg体重的比例将生理盐水与药物混合，分次注入骶管，每次约10ml，直至病人主诉腰骶部发胀为止。连续冲击法则将药物加入ml生理盐水中，通过骶管滴注给药，滴注速度控制在20～50滴/min，总治疗时间约为90min。
▲操作注意事项虽然骶裂孔穿刺距离上侧硬膜囊终端仅有5～6cm，一般情况下不会损伤硬脊膜，但操作时仍需谨慎。由于硬膜囊终端的位置可能因人而异，且操作中可能存在疏忽，因此偶尔会发生刺破硬膜误入蛛网膜下腔的情况。一旦出现这种情况，需立即采取措施，如进行人工呼吸等，以防止高位感觉麻痹、下肢运动功能丧失等严重后果。此外，由于硬脊膜外腔内填充的疏松脂肪结缔组织对药液的分布有一定限制，使得药液能更集中地作用于病变节段，从而提高治疗效果。近四年来，我们对例腰椎间盘突出症患者采用了经骶裂孔置管注射胶原酶的治疗方法。经过一年的随访观察，发现该方法的有效率高达95%。