1.经皮髓核化学溶解术
早在20世纪60年代，就有医师在临床中发现木瓜凝乳蛋白可有效改善腰椎间盘突出患者症状，在后续的研究中发现其可直接作用于髓核中连接长链黏多糖的非胶原蛋白酶，通过解聚黏多糖的方法使突出的腰椎间盘部分恢复正常，并且这种酶不与纤维环发生反应，即不存在潜在的副作用。通过大量的临床研究和试验，大量的文献报道均指出木瓜凝乳蛋白酶在腰椎间盘突出中的有效性，其临床有效率在80%~90%。在研究的过程中，有学者还发现了一种具有与木瓜凝乳蛋白酶相似作用机制的胶原酶，其是从溶组织梭状芽孢杆菌中提炼而来，也具有显著的溶解髓核效果。
经皮髓核化学溶解术就是通过在病变部位开小窗口，使用特定针将上述的两种具有溶解髓核作用的酶送入髓核，使髓核溶解以此来恢复突出的腰椎间盘。由于是直接作用于髓核，因此该术式见效较快，最快可在术后一周内见效。根据国内外研究报道，有学者对应用此术的患者展开为期12个月的随访调查。结果显示，术后12个月内，仅20%患者腰椎间盘突出症状有所反复，整体优良率在80%以上。
经皮髓核化学溶解术属于微创术式的一种，因此创伤较小、术后恢复较快，但是本术有严格的适应征，对于椎管狭窄、椎间盘钙化及马尾神经损伤患者不适用，同时少数患者可能于术后发生腰背麻木的并发症，同时对胶原酶或木瓜凝乳蛋白酶过敏的患者也不适用。
2.经皮穿刺臭氧溶解术
经皮穿刺臭氧溶解术与经皮髓核化学溶解术有着相同的思路和相似的机制，通过皮肤穿刺利用针、管设备将臭氧输入到病灶部位，利用臭氧分解髓核组织内的蛋白多糖，使髓核内渗透压降低诱导髓核萎缩，从而降低突出的椎间盘对周围组织和神经的压迫以缓解患者症状，有效率达70%~80%。
李福元认为：臭氧溶解术缓解患者症状的关键在于臭氧能够抑制突出椎间盘损伤的感觉纤维，诱导脑啡肽的释放，从而产生与化学针灸类似的效果。但是医学界普遍认可臭氧能够诱导髓核细胞变性坏死从而实现椎间盘突出治疗这一机制，当然在实际的临床中，臭氧溶解术确实可通过此机制来治疗椎间盘突出。吴玉莲曾对臭氧溶解术治疗椎间盘突出展开普遍调查，对例单纯使用臭氧溶解术治疗的腰椎间盘突出患者展开最长24个月的随访调查，结果显示术后患者症状缓解率在71%左右，例患者中仅2例发生并发症，并发症发生率0.34%，因此她认为经皮穿刺臭氧溶解术是治疗腰住间盘突出的可靠手段。
3.经皮腰椎间盘摘除术
在20世纪70年代中期，Hijikata提出以置入导管的方式制作手术窗来摘除突出的髓核组织，这是经皮腰椎间盘摘除术最基本的思路。在后续的几十年研究中，逐渐验证了这一手术思路的可行性，并形成了较为成熟的术式。经皮腰椎间盘摘除术的关键在于通过降低椎间盘内压，来缓解突出椎间盘对神经组织的压迫，减轻患者疼痛和不适感。在微创技术较为成熟的今天，经皮腰椎间盘摘除术具有创伤小、术后恢复快、并发症少的优点，因此在临床中广泛适用。但是这种手术具有一个明显的局限性，就是无法在直视下手术，对术者的技术、经验要求极高，并且缺乏一种可有效评价减压效果的方法，检验手术效果的唯一方式就是术后长期随访调查。
Choy对该术式临床应用效果进行过研究，其发现在术后短期内（通常是3个月内）患者症状缓解程度较高，此时进行临床有效率评价，最高可达96%。随着时间的推移，患者会在手术远期发生症状反复，术后24个月再对临床有效率进行评估，仅在60%~70%。因此不推荐对此类患者应用该手术。
4.后路显微椎间盘镜髓核摘除术
Sinkemani对后路显微椎间盘镜髓核摘除术的临床疗效展开研究，共选取例患者入组研究，通过回顾性分析得到临床有效率89.13%的结果，国内也有学者进行过类似的研究，其研究结果中临床有效率为87.75%，整体上差异不大，这提示后路显微椎间盘镜髓核摘除术手术的可靠性可以保证。同时对相关研究报道进行分析后发现，后路显微椎间盘镜髓核摘除术术后并发症发生率较低，少数患者可见硬脊膜撕裂和神经根损伤，极少数患者可能会出现血肿，整体并发症发生率在3%以下。此外，这种术式可间接改善腰椎管狭窄和神经管狭窄症状，但腰椎间盘突出钙化患者慎用。
随着内经技术在椎间盘突出临床中的应用，后路显微椎间盘镜髓核摘除术逐渐被应用和推广，其是在显微椎间盘镜的辅助下实行的微创手术，利用椎间盘镜等效实现直视下手术，在显微椎间盘镜下术者可清晰观察神经根、硬膜囊、突出椎间盘组织的结构、相对位置等，可在摘除髓核的同时避免手术损伤神经根和硬膜囊，大大降低术后并发症风险，其本质上是传统开放性手术和现代镜下微创手术结合后的产物。
5.结语
综上所述，以上4种临床微创术式对于治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、恢复快等优点，但是依然存在一定并发症，要求临床医师熟练掌握手术操作，严格把握适应症，提高临床疗效，减少并发症的发生。
作者：刘永辉赵烨赵新炎张战标崔宏勋
本文刊发于《中国高新科技》杂志年第22期
（转载请注明来源）