阻滞方法
一、穿刺体位
有侧卧位及坐位两种，临床上主要采用侧卧位。
二、穿刺点的选择
根据患者不同治疗或麻醉部位要求可选取不同椎间隙如颈椎、胸椎、腰椎、骶管进针。参考如下体表解剖标志：(1)颈部最大突起的棘突为第7颈椎棘突。(2)两侧肩胛冈连线为第3胸椎棘突。(3)肩胛角连线为第7胸椎棘突。(4)两侧髂嵴最高点的连线为第4腰椎棘突或腰3～4棘突间隙。骶管体表标志则是骶裂孔和骶角（图3）。
三、穿刺方法
1.盲探穿刺法硬膜外穿刺可采用直入法和侧入法。颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主张直入法；胸椎的中下段棘突呈叠瓦状，间隙狭窄，穿刺困难时可用侧入法。老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限制者，一般宜用侧入法。
直入法在选定棘突间隙靠近下棘突的上缘处做皮丘，然后再逐层浸润，可用15G锐针刺破皮肤和韧带，再将硬膜外穿刺针沿针孔刺入。针的位置必须在脊柱的正中矢状位线上。针尖经皮肤皮下棘上韧带棘间韧带*韧带等组织层次，穿透*韧带有阻力骤然消失感，提示进入硬膜外间隙（图4）。
侧入法侧入法是在棘突间隙旁开1.5cm处进针，穿刺针与皮肤成75°角对准棘突间孔刺入，避开棘上韧带和棘间韧带，经*韧带进入硬膜外间隙（图5）。
连续硬膜外阻滞的置管方法：当确定硬膜外穿刺针进入硬膜外腔后，将针的斜面朝向头侧或尾侧，通过硬膜外穿刺针内腔置入标有刻度的20G导管。导管应超过穿刺针头端并进入硬膜外间隙3～4cm。用无菌敷料固定好导管。放置导管可多次或连续注入药物。
药物及用量：首先注入试验量的局麻药，一般用1.6％～2％利多卡因3～5ml。注药前必须回吸，确认无血及脑脊液。
2.超声定位下穿刺超声定位引导技术在微创外科麻醉、区域阻滞及血管穿刺等方面得到广泛应用，其也为硬膜外穿刺置管提供了一种新方法。高质量的超声显像能帮助操作者迅速精准定位硬膜外腔，并引导穿刺针和导管进入硬膜外腔，完成硬膜外定位置管，可减少试穿次数，减轻患者的不适感，提高患者的满意度。
操作步骤为先扫描髂嵴最高点并标记，再将探头向头端移动，扫描各腰椎间隙及棘突，将所测得的交汇处定位第3棘突。确定硬膜外相关结构并显示最清楚的间隙，在该间隙距中线旁开约1.0cm处作为穿刺点。对穿刺部位进行常规消*，1%利多卡因局麻后以穿刺点作为探头的中心，进行旁正中纵切面扫描。
超声声像图表现（由浅到深）最浅层为皮肤，筋膜呈线状强回声，相邻棘突呈“城墙样”，骨表面为弧形线状强回声，后方被声影遮盖。在两棘突顶端由于各组韧带纤维走向不同，超声声束产生各向异性，棘上韧带、棘间韧带和弓间韧带为中等偏低不均匀回声声像。硬脊膜和*韧带组织结构致密，声像图内显示为中等偏强回声带，以*韧带为主，在硬脊膜与*韧带之间为硬膜外腔，腔内可见中等偏低回声的硬膜外脂肪声像（图6）。操作者根据采集到的椎间隙影像，将硬膜外穿刺针穿过*韧带进入硬膜外间隙。当穿刺针抵达*韧带时阻力增大，将穿刺针芯退出，接上低阻力注射器，缓慢注入含有气泡的生理盐水；当穿刺针突破*韧带后，回抽无脑脊液和血液，气泡无压缩，生理盐水推注无阻力，即确认穿刺成功。
3.C型臂定位下穿刺C型臂透视下能清晰辨认椎体棘突并且能清晰看到穿刺针的实时位置，能提高穿刺成功率。
并发症
一、穿破硬膜
1.原因穿破硬膜的原因有操作因素及患者因素两方面。操作因素：初学者由于对椎间韧带的不同层次的针刺感体会不深，难免发生穿破；穿刺时图快进针过猛，有时不免失误；穿刺针斜面过长，导管质地过硬，都增加穿破硬膜的可能性。患者因素：由于反复创伤、出血或药物的化学刺激，使硬膜外间隙因粘连变窄，穿刺针穿过*韧带后往往也可一并穿破硬膜；脊柱畸形或病变，腹内巨大肿块或腹水，脊柱不易弯曲而造成穿刺困难；反复试探性穿刺时有可能穿破硬膜；老年人韧带钙化，穿刺时用力过大，常在穿过*韧带后滑入蛛网膜下腔，故老年人穿破率比年轻人高2倍；小儿由于其硬膜外腔较成人更为狭窄，操作更加困难，更易穿破硬膜。
2.预防每次都要按正规操作规程施行；不要过分依赖各种硬膜外腔指示装置；操作者知识及经验对确定穿刺针进入硬膜外腔更重要；熟练掌握各种入路的穿刺方法，遇困难时可随意改换进针方式以求顺利成功；熟练从容，不盲目追求速度，其中最为重要的是第一次试验量，避免误入蛛网膜下腔。
3.穿破后处理一旦硬膜被穿破，最好改换其他方法，如神经阻滞。穿刺点在L2以下，手术区域在下腹部、下肢或肛门会阴区者，可审慎地施行脊椎麻醉。
二、穿刺针或导管误入血管
硬膜外腔有丰富的血管，穿刺针或导管误入血管并不罕见，尤其是足月妊娠者，因硬膜外腔静脉怒张，更容易误入血管。
预防穿刺针或导管刺入血管的措施有：导管宜从背正中入路置入；导管前端不要过于尖锐；导管置放就位后注射局麻药前应轻轻抽吸，验证有无血液；常规通过导管先注入试验剂量局麻药；导管及盛有局麻药的注射器内如有血染，应警惕导管进入静脉的可能性。
三、空气栓塞
行硬膜外穿刺，利用注气试验判断穿刺针是否进入硬膜外腔，是常用的鉴别手段，也为空气进入循环提供了途径。
由于空气栓塞缺乏特异性临床表现，即使较大的空气栓塞明确诊断也是很困难的。通常在发生空气栓塞时，患者表现为呼气末CO2分压和血压急剧下降、心室异位以及心音改变，如患者神志清醒可表现为喘息性呼吸困难。一旦诊断为静脉气栓，应立即置患者于头低左侧卧位，不仅可防止气栓上行入脑，还可使气栓停留在右心房被心搏击碎，避免形成气团阻塞。如为房间隔缺损或室间隔缺损患者，应置患者于左侧卧位，使左右冠脉开口处于最低位，以防冠脉气栓；对心脏停搏者，如胸外心脏按压2～3min无效，应立即开胸按压并做心室穿刺抽气。
四、穿破胸膜
穿刺针偏向一侧，进针又过深，可能刺破胸膜，产生气胸或纵隔气肿，严重者须按气胸紧急处理。
五、导管折断
1.原因已进入硬膜外腔的导管常可被锐利的穿刺针斜面切断；导管质地不良或多次使用后易变硬变脆；出现拔管困难时，若强力拔出会拉断导管。
2.处理由于遗留在硬膜外腔的导管残端不易定位，即使采用不透X射线的材料制管，在X线平片上也难与骨质分辨，而残留导管一般不会引起并发症。最好是向患者家属说明，使家属放心，这样可避免患者不必要的担心，同时应继续观察。如果术毕即发现断管，且导管断端在皮下，可在局麻下切口取出。
六、全脊麻
穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔而未能及时发现，超过脊椎麻醉数倍量的局麻药注入蛛网膜下腔，可产生异常广泛的阻滞，称为全脊麻。临床表现为全部脊神经支配的区域均无痛觉、低血压、意识丧失及呼吸停止。全脊麻的症状及体征多在注药后数分钟内出现，若处理不及时可能发生心脏停搏。
1.预防预防穿破硬膜，强调注入全量局麻药前先注入试验剂量。
2.处理维持患者循环及呼吸功能。如患者呼吸停止、神志消失，应行气管插管、机械通气，加速输液，必要时静脉滴注血管收缩药升高血压。若能维持循环功能稳定，30min后多可清醒，自主呼吸恢复。
七、异常广泛阻滞
注入常规剂量局麻药后，出现异常广泛的神经阻滞现象，但并非是全脊麻，阻滞范围虽广，但仍为节段性，需处理呼吸循环抑制现象。
八、脊神经根损伤与脊髓穿刺伤
脊髓穿刺伤，因继发性水肿使其临床表现比实际损伤的程度要严重得多。治疗措施包括脱水治疗，可减轻水肿对脊髓内血管的压迫，减少神经元的损害；皮质类固醇能防止溶酶体破坏，减轻脊髓损伤后的自体溶解，应及早应用。
脊髓损伤后果严重，应强调预防为主，L2以上穿刺尤应谨慎小心，穿刺过程有异感或疼痛，应退针观察，切忌注人局麻药或置管，避免扩大损伤范围。
九、硬膜外血肿
形成血肿的直接原因是穿刺针尤其是置入导管的损伤，促使出血的因素如患者凝血机制障碍及抗凝治疗。
1.预后取决于早期诊断，在8h内手术清除血肿效果较好；手术延迟者常致永久残疾，故争取时机尽快手术减压是治疗的关键。
2.预防对有凝血障碍及正在使用抗凝治疗的患者，应避免应用硬膜外麻醉；对一般患者硬膜外穿刺及置管应细致轻柔，遇有出血可应用生理盐水多次轻柔冲洗，每次用量5ml，待回流液血色变淡后，改用其他麻醉方法。
十、感染
硬膜外腔及蛛网膜下腔感染是最严重的并发症。
1.硬膜外腔感染病原菌以葡萄球菌最为多见，细菌侵入途径有：污染的麻醉用具或局麻药；穿刺针经过感染组织；身体其他部位的急性或亚急性感染灶，细菌经血行播散感染硬膜外腔。
2.蛛网膜下腔感染多在硬膜外阻滞后4h左右出现脑脊膜炎症状，即寒战、头痛、发热及颈项强直；脑脊液混浊，白细胞增多，涂片常难发现细菌，应根据感染细菌类型，给予抗生素治疗。
效果判断
一、硬膜外腔注入局麻药5～10min内，在穿刺部位的上下各2、3节段的皮肤支配区可出现感觉迟钝，20min内阻滞范围可扩大至所预期的范围。针刺皮肤测痛可得知阻滞的范围和效果。除痛觉神经被阻滞外，运动神经也被阻滞，由此可引起一系列的生理紊乱，最常见的是血压下降、呼吸抑制和恶心呕吐。
二、评价疼痛性疾病的治疗效果常采取语言评价量表（VDS）、面部疼痛表情量表（FPSR）、主诉疼痛分级法（VRS）、视觉模拟评分（VAS）、数字评价量表（NRS）等。以0～10分代表无疼痛到最严重的疼痛，令患者描述或划线显示其疼痛程度，定期随访观察疗效的变化，随访时间应在6个月以上。
治疗目标与疗程
优效症状、体征消失，恢复生活及工作，无神经根受压情况。
良效症状、体征基本消失，偶感腰腿轻度酸胀不适，能从事一般工作和轻体力劳动。
差效症状、体征稍缓解，仅能从事少量轻体力劳动。
无效症状、体征无缓解，不能工作。
腰椎间盘突出3～4次为1个疗程，每次间隔1周为宜，如需重复治疗，间隔1个月后实施第2个疗程。
早期带状疱疹1～2次，每次间隔1周为宜。
带状疱疹后遗症3～4次为1个疗程，每次间隔1周为宜，如需重复治疗，间隔1个月后实施第2个疗程。
注意事项
1.详细了解病情，在阻滞前向患者说明方法、目的、效果及注意事项，使患者对操作有所了解，取得患者信任，消除恐惧心理。
2.备好急救用品，如呼吸机、心电监测仪、气管插管、吸引器及各种抢救药品。
3.维持患者相应操作体位，抚慰患者，消除患者紧张情绪。
4.完备操作器械，并检查操作器械有无缺失、损坏，术前查对药品。
5.操作过程全程遵循无菌原则，严格按照操作指南规范进行操作，条件允许，可在C型臂透视或B型超声引导下行操作。
6.术后患者应去枕平卧，6、12h后改半卧位。
7.如患者有恶心、呕吐，头应偏向一侧，防止呕吐物吸入气管。
8.观察神志，T、P、R、BP的变化。血压要每小时测一次。4次平稳后改为每4小时一次。
9.麻醉作用消失后查双下肢温觉、触觉是否正常，运动功能是否恢复，如双下肢不能活动，应考虑硬膜外血肿压迫脊髓的可能，应及时处理。
10.如有头痛、头晕，应观察原因。
11.注意观察硬膜外腔有无感染，如有感染情况应及时处理，使用抗菌药物及细菌培养。
从患者的整体、远期、安全考虑，硬膜外阻滞疗法应以局麻药为主，配以少量类固醇类药物、维生素B族为宜，防止注药种类过多、过杂。
切勿忘记硬膜外腔组织结构复杂，误用一些不该用的药物会引起神经*性、脱髓鞘、动脉炎、静脉血栓、增生性及粘连性改变。
硬膜外腔注入糖皮质激素所致并发症主要是因类固醇抑制免疫状态引起感染以及类固醇制剂中含有的刺激性化学物质（整菌剂、赋形剂）可引起无菌性、炎症性并发症。
来源：新青年麻醉论坛
围术期医学论坛（zhwsyxlt）
