一向健康无任何慢性疾病的老年女性突然晕 [复制链接]

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身体健康、无任何慢性疾病的老年女性在半个月内突然出现种种不适，甚至晕倒在街头并出现大小便失禁，入院治疗后症状好转，充分询问病史时，发现老人「久坐炒股」是形成血栓并患肺栓塞的主要原因……

患者入院后检查结果如何？治疗过程获得了哪些经验体会？医院呼吸中心的袁民宇、庄少侠为我们带来了事件回放、检查结果及治疗过程。另外，医院呼吸中心专家张帅、翟振国对此作出了什么点评？

情景回放

69岁女性患者，既往体健，本次因「反复头晕、气促、晕厥半月」入院。

患者半月前无明显诱因出现头晕、恶心、呕吐，伴胸闷、活动后气促，并出现晕厥，至医院神经内科就诊，血常规、肝肾功能正常；心电图示电轴左偏，胸前导联T波改变，Q-T时限延长；超声心动图示心脏结构及功能未见异常；头颅CT示左侧颞部蛛网膜下囊肿，双侧基底节区及额顶叶腔隙性脑梗死。予输注丹参活血化瘀等治疗，患者头晕、胸闷、活动后气促症状无明显缓解。

入院前3天再次出现活动后喘憋、晕厥，晕倒街头伴大小便失禁。送至急诊后查D-二聚体ug/L；血气分析（未吸氧）示pH7.44，PCOmmHg，POmmHg，SaO%；肺动脉CTA示双侧肺动脉部分分支充盈缺损，主肺动脉增宽，两肺外带胸膜下小片实变影；两肺少许索条影；两侧胸膜增厚。

治疗过程

综合患者的临床表现及肺动脉CTA结果，考虑明确诊断肺栓塞，危险分层为低危组，无抗凝禁忌，予以低分子肝素重叠华法林抗凝治疗。急诊予低分子肝素皮下注射治疗，同时叠加口服华法林。患者两天后收入呼吸内科病房进一步治疗，其胸闷、气促症状逐步缓解，未再发生头晕、恶心、晕厥。治疗五天复查血气分析（未吸氧）示pH7.40，PCO.2mmHg，POmmHg，SaO.2%。监测INR达到2.5左右，出院后继续口服华法林，定期门诊随访，监测INR，目标范围2.0-3.0。

经验体会

患者老年女性，肺栓塞诊断明确，积极筛查各种危险因素：平时身体健康，无任何慢性疾病；肿瘤指标均正常，胸腹盆CT未见肿瘤征象；风湿免疫指标均阴性；无血栓性疾病家族史，易栓症相关指标阴性；近期无外伤、手术史。可排除肿瘤、风湿免疫疾病、易栓症、外伤、手术等因素。充分询问病史后发现：患者除家庭日常生活活动外，每日花2～3小时坐于电脑前炒股，此情况已持续两年，在排除了其他诱发因素后推测长时间的久坐不动应该就是本例患者形成血栓的主要原因。

长时间久坐，下肢血液循环减慢，在血管内皮受损的情况下易发生深静脉血栓形成。活动后血栓脱落，随体循环血液回流入右心，心脏收缩，血栓射入肺动脉，造成肺栓塞。患者多次反复晕厥，可能是小量血栓分次脱落，造成多次肺动脉栓塞，严重的肺栓塞可危及生命。

类似此种情况并非少见，长时间的炒股、打麻将、玩电脑、打游戏、狭窄空间的长途旅行等导致的久坐不动引起的肺栓塞事件已经屡见不鲜。奉劝有相似习惯的中老年朋友们，为了您和家人，还是尽量「动起来」。

点评

医院呼吸中心：张帅、翟振国

近年来无论是医务人员还是普通百姓，对于肺栓塞的认识都不断加深，但仍有肺栓塞被漏诊、误诊的情况发生。

肺栓塞的临床症状没有特异性，正如本病例，患者因头晕、晕厥的神经系统症状就诊于神经内科，而神经内科医生在除外心律失常、肥厚梗阻性心肌病等心源性晕厥后，按照脑循环缺血进行了治疗，患者的症状并无明显改善，再次出现了晕厥，至急诊查凝血发现D-二聚体明显升高后才想到肺栓塞的可能。

因此，在有晕厥、胸闷、气促等症状的患者中有必要进行肺栓塞的筛查，D-二聚体检测是一项非常简便快捷的初步筛查手段。

肺栓塞的完整诊断应包括「疑诊」——「确诊」——「求因」——「危险分层」这些层面。明确诊断肺栓塞后，要进行肺栓塞的危险分层及诱因筛查，危险分层决定了肺栓塞的初始治疗，而诱因筛查则决定了肺栓塞的抗凝疗程及是否需要其他治疗。

肺栓塞的诱因中，久坐不动常常是我们容易忽略的一项，而在临床工作中，我们也经常遇到长时间玩电脑、看电视、打扑克、玩麻将者患上肺栓塞，而并无肺栓塞的其他明显诱因。「生命在于运动」，这不光是一句口号，动起来，远离血栓，让生命流畅。

作者简介

袁民宇

医院呼吸中心，呼吸与危重症医学科副主任医师。