强直性脊柱炎是一种以骶髂关节和脊柱附着点慢性进行性炎症为主要特征的疾病，在我国发病率约为0.26%，主要症状是反复发作的顽固性腰痛，腰骶部僵硬感，晚期可发生脊柱强直，畸形甚至严重的功能障碍。强直性脊柱炎起病比较隐匿，病程较长，具有很高的误诊率和致残率，因此越来越受重视。今日，与大家分享一例强直性脊柱炎行椎管内麻醉并发症的病例处理，希望能对大家有所帮助。
病史摘要
患者男性，66岁，主诉“尿频、尿急、尿痛、尿中断1年余，加重3天”入院。既往史：10年前脑出血，遗留右侧肢体瘫痪。强直性脊柱炎病史40年余，高血压10年余，用药不详。手术史：10年前因脑出血，行开颅手术，左侧颞顶部颅骨缺失。拟行膀胱碎石取石+双侧睾丸切除术。
术前检查
心电图：窦性心动过速，次/分，左心室肥大，T波改变。
X平片：双侧慢性支气管炎、肺气肿合并感染，强直性脊柱炎。
血常规：白细胞7.02×/L，中性粒细胞占比83.9%。
血生化：钾3.33mol/L，钠.90mmol/L，其余检验结果未见明显异常。
术前诊断
1.膀胱结石。
2.前列腺癌。
3.泌尿系感染。
4.双侧慢性支气管炎、肺气肿。
5.电解质紊乱：低钾、低钠。
6.高血压3级（高危）。
7.肝囊肿。
8.强直性脊柱炎。
9.卒中后遗症。
手术过程
14:03进入手术室时，血压（BP）：/68mmHg，血氧饱和度（SpO2）：99%（未吸氧），脉搏（P）99次/分，心率（HR）22次/分。
14:21椎管内穿刺操作，穿刺困难，间隙不清，重新穿刺。
14:30穿破硬脊膜，蛛网膜下腔注入0.5%盐酸罗哌卡因3ml，退针至无脑脊液，硬膜外腔置管3cm（由于穿刺困难，没有选择上一间隙重新穿刺）。
14:42患者呈半靠仰卧位，麻醉平面T8，手术开始。
15:00回抽无脑脊液，分两次硬膜外注入生理盐水20ml（尝试作硬膜外填充）。
15:05患者不适，说话无力，可点头、摇头，与患者交流困难，监测BP/55mmHg（未及时测麻醉平面）。
15:08患者意识消失，呼之不应，发现SpO2进行性下降至40%，立即给予面罩加压吸氧，SpO2迅速恢复到99%。
15:09注射麻黄碱9mg后，维持BP/85mmHg。
15:10查血气结果PaCOmmHg。
15:45患者逐渐恢复意识，查血气结果PaCOmmHg。
16:08患者完全清醒，侧麻醉平面达C4左右，遂将患者送到重症加强护理病房（ICU）观察治疗。
麻醉记录单
根据麻醉记录单中的记录显示，患者存在血压短暂、轻微降低。
术后转归
患者于16:08送到ICU观察治疗，19:00与第二天早上7:30随访患者自诉无异常（无头痛）。术后第一天转出ICU，术后第三天出院。
病例讨论
1.患者在术中为何出现呼之不应的现象？
2.本次病例患者的麻醉选择是否合理？
3.术中穿破硬脊膜后处理是否恰当？
具体内容请期待下篇分享，未完待续……
讲者：江培颜
单位：医院麻醉科
围术期医学论坛（zhwsyxlt）
